İlaca dirençli epilepsi

İlaca dirençli epilepsiye yaklaşımımız

İlaca dirençli epilepsi tek bir şey değildir — uygun seçilmiş, dozlanmış ve tolere edilmiş iki antiepileptik ilacın nöbetleri kontrol edememesiyle tanımlanan klinik bir durumdur. Bir çocuk nöroloğu olarak ilk işim, her şeyden önce bu tanımı doğrulamaktır. Önceki denemeler gerçekten temsil edici miydi — sendrom için doğru ilaç, doğru dozda, yeterince uzun süre ve gerçekten kullanan bir çocukta mı? Tanılar (sendrom ve etyoloji) güncel standartlara göre yeniden incelendi mi? "İlaca dirençli" olarak sevk edilen çocukların önemli bir kısmında, ilaçların ötesini düşünmemize gerek kalmadan daha keskin bir tanı veya düzeltilmiş bir ilaç stratejisi resmi değiştirir.

Gerçek ilaca dirençli epilepside ilerleyiş, altta yatan resme bağlıdır — epilepsi sendromu (infantil spazm, Dravet, Lennox-Gastaut, yapısal kökenli fokal epilepsi, bir mTORopati, otoimmün ensefalit veya başka bir şey olsun), etyoloji (genetik, yapısal, metabolik, immün), nöbet semiyolojisi, EEG paternleri, MR bulguları ve eşlik eden durumlar. Bunların hepsini ayrı kliniklerde değil tek bir değerlendirmede haritalarız, böylece sonraki karar tek başına alınmaz.

İlaca dirençli epilepsi için araç dağarcığı ilaç rafından daha geniştir. Yeni antiepileptik ilaçların yanında, tedavi edilebilir bir neden saptandığında hassas tıp seçeneklerini, ketojenik ve modifiye Atkins diyetlerini, vagus siniri uyarımını, cerrahi değerlendirmeyi (rezektif cerrahi, bağlantı kesme işlemleri ve korpus kallozotomi dahil), uygun olduğunda yanıt veren nörostimülasyonu ve seçili çocuklarda yapılandırılmış bilimsel çalışmalar çerçevesinde rejeneratif ve nöromodülasyon yaklaşımlarını tartarız. Bir tanı etiketine uyanı değil, bu çocuğa uyanı seçeriz.

İlaca dirençli epilepsi aynı zamanda en derin günlük deneyimi taşıdığımız alandır. Her hafta refrakter nöbetli yüksek sayıda çocuk görürüz; bu da yeni antiepileptik ilaçları ve onların gerçek dünyadaki yan etki ve etkileşim profillerini yakından bilmemiz anlamına gelir — senobamat, fenfluramin, kannabidiol, ganaksolon, sotiklestat ve belirli genetik epilepsiler için hassas tıp ajanları gibi pediatrik araç dağarcığına yakın zamanda eklenenler dahil — ve hangi kombinasyon ve dizilerin hangi klinik tablolarda işe yarama eğiliminde olduğunu biliriz. Yakın, yapılandırılmış takip bu deneyimi kullanma şeklimizin parçasıdır: bir ilaç başlatıldığında, dozu ayarlandığında veya kesildiğinde kısa aralıklı kontroller, her temasta nöbet günlüğü incelemesi ve bir şey yolunda görünmediğinde aileleri yüz yüze ve aile portalı üzerinden geri çağırmak için düşük bir eşik.

Yüz yüze değerlendirme neye benzer

İlk ziyaret, ebeveynlerle ve mümkünse önceki tedavi ekibiyle birlikte ayrıntılı bir nöbet ve tıbbi öyküyle başlar. Oradan resmi beş örtüşen geçişte ele alırım.

İlk geçiş tanıyı yeniden inceler. EEG ve MR'ı, nöbet semiyolojisi ve ilaç öyküsüyle birlikte okur; epilepsi sendromunun ve etyolojinin doğru saptanıp saptanmadığını sorarız. Resim uymadığında tetkiki genişletiriz — açıklanamayan epilepsiler için epilepsi gen paneli veya tüm-ekzom/tüm-genom dizileme, tedavi edilebilir doğuştan metabolizma hataları için hedefe yönelik metabolik testler (GLUT1, piridoksine bağımlı, biotinidaz ve diğerleri), tablo düşündürdüğünde otoimmün antikor panelleri ve önceki çalışmaların çözünürlüğü veya ayrıntısı yetersizse ileri MR veya video-EEG.

İkinci geçiş epilepsiye eşlik edeni karakterize eder — gelişim ve biliş, davranış ve duygudurum, uyku, öğrenme, aile işlevselliği ve ilaç yan etki yükü. Hiçbiri varsayılamaz; bir şeyi değiştirmeden önce her biri ölçülmelidir.

Üçüncü geçiş ilaç öyküsünü dürüstçe gözden geçirir. Çocuğun kullandığı her antiepileptik ilaç, gerçekte ulaşılan doz, deneme süresi, yan etkiler ve kesilme veya değiştirilme nedeni. Gerçekten başarısız olmadıkça bir şeyi başarısız deneme olarak adlandırmayız; ve ilaçlara gerçek bir şans verilmeden ilaçların ötesine geçmeyiz.

Dördüncü geçiş, sonraki adım seçeneklerini bu çocuğa karşı değerlendirir. Bir hassas tıp eşleşmesi var mı (örneğin SCN1A ile ilişkili Dravet sendromunda sodyum kanal blokerlerinden kaçınmak, tüberoskleroz için everolimus, TSC ile ilişkili infantil spazmlar için vigabatrin, GLUT1 eksikliği için veya uyduğu herhangi bir ilaca dirençli epilepside ketojenik diyet)? Çocuk cerrahi değerlendirme adayı mı? Vagus siniri uyarımı makul bir sonraki adım olur mu? Rejeneratif ve nöromodülasyon yaklaşımları — bilimsel çalışmalar çerçevesinde — bu çocuk için görüşülmeye değer mi?

Resim başka bir göz çifti gerektirdiğinde, düzenli çalıştığımız meslektaşları getiririm — klinik genetik ve metabolizma, cerrahi adaylık incelemesi için çocuk beyin cerrahisi, ketojenik diyet planlaması için diyetisyen, nöropsikoloji, çocuk ve ergen psikiyatrisi ve olgu gerektirdikçe diğerleri — hızlı, odaklı konsültasyonlar için. Bulguları bana döner ve plan, ayrı kliniklere bölünmek yerine tek ve bütünleşik kalır.

Beşinci geçiş planın kendisidir — en yüksek getirili sonraki adımları sırayla adlandıran, açık yanıt ve kontrol zaman çizelgeleri belirleyen ve neyi beklediğimiz ile beklemediğimiz konusunda dürüst olan, yazılı ve aileye dönük bir plan.

Tedavi seçenekleri — ilaçların ötesinde

Var olduğunda önce hassas tıp. Etyoloji tetkiki tedavi edilebilir bir altta yatan neden saptadığında, ilaç ve yaşam tarzı stratejisi buna göre değişir — SCN1A ile ilişkili epilepsilerde sodyum kanal blokerinden kaçınma, TSC'de everolimus, ALDH7A1 eksikliğinde piridoksin, GLUT1 eksikliğinde ketojenik diyet, otoimmün epilepsilerde immün tedavi vb. Burada tek bir doğru tanısal adım, çoğu zaman üzerine eklediğimiz her şeyden daha iyi sonuç verir.

Ketojenik ve modifiye Atkins diyetleri uzman merkezler dışında yeterince kullanılmaz. Bazı sendromlarda (GLUT1 eksikliği, infantil spazmlar, Doose, bazı ilaca dirençli fokal epilepsiler) diyet ilk basamak veya ilk basamağa yakındır; birçok başka durumda ise genellikle sunulduğundan daha erken ciddi bir seçenektir. Diyet doğru adım olduğunda, bir pediatrik ketojenik diyetisyeniyle ve yapılandırılmış bir yanıt incelemesiyle kurarız.

Cerrahi değerlendirme, ailelerin en son duyduğu ve çoğu zaman daha erken duymayı en çok hak ettiği seçenektir. Yapısal ilaca dirençli fokal epilepsisi olan çocuklar için — özellikle fokal kortikal displazi, mezial temporal skleroz, baskın bir tüberi olan tüberoskleroz ve seçili inme veya ensefalit sonrası epilepsiler — cerrahi iyileştirici olabilir. Epilepsi cerrahisi yapmayız, ama adaylığı saptar, tetkiki koordine eder ve doğru cerrahi ekibe, doğru cerrahi öncesi değerlendirme elimizde hazırken sevk ederiz.

Nöromodülasyon olgunlaştı. Vagus siniri uyarımı seçili çocuklarda yerleşmiştir; derin beyin uyarımı ve yanıt veren nörostimülasyonun dikkatle seçilmiş olgularda artan pediatrik kanıtı vardır. Bunları ailelerle dürüstçe görüşürüz — ne sağlayabilecekleri ve ne sağlayamayacakları — ve uygun olduğunda sevki düzenleriz.

Seçili çocuklar için, bilimsel çalışmalar çerçevesindeki rejeneratif ve nöromodülasyon seçenekleri konuşmanın parçası olur. Kök hücre tedavileri (her biri kendi biyolojisi ve kanıt profiline sahip birçok farklı kaynaktan) ve eksozom tedavileri (hücresel kaynağı moleküler içeriğini belirleyen, hastaya özel seçime izin veren hücre dışı veziküller) aktif bir araştırma sınırıdır. İlaca dirençli epilepside bilimsel etkinlikleri hâlâ araştırma aşamasındadır. Kullandığımız yerde, bilinen ile bilinmeyen konusunda çok açık bir dürüstlükle, dikkatle seçilmiş çocuklarda, uygun izinle, uygun olduğunda fotobiyomodülasyon ve diğer nöromodülasyon yöntemleriyle birlikte ve girişimin etrafında yoğun rehabilitasyonla uygularız — çünkü beyin plastisitesinin biyolojisi bunları izole değil, birlikte uygulamayı destekler.

Takip, ilk karar kadar planın bir parçasıdır. Açık yanıt eşikleri belirler, ilerlemeyi aynı başlangıca göre ölçer ve yapılandırılmış aralıklarla yeniden değerlendiririz. Bir tedaviyi izlenime göre işe yarıyor diye adlandırmayız — nöbet sıklığı, biliş, davranış ve aile işlevselliği birlikte değiştiğinde işe yarıyor deriz.