Epilepsia rezistente ndaj barnave

Qasja jonë ndaj epilepsisë rezistente ndaj barnave

Epilepsia rezistente ndaj barnave nuk është një gjë e vetme — është një situatë klinike e përcaktuar nga dështimi i dy barnave antiepileptike të zgjedhura, të dozuara dhe të toleruara siç duhet për të kontrolluar krizat. Detyra ime e parë si neurolog pediatrik është të verifikoj këtë përkufizim para çdo gjëje tjetër. A ishin provat e mëparshme me të vërtetë përfaqësuese — bari i duhur për sindromën, në dozën e duhur, për kohë të mjaftueshme, te një fëmijë që në fakt e mori atë? A janë rishqyrtuar diagnozat (sindroma dhe etiologjia) sipas standardeve më të mira aktuale? Te një pjesë e konsiderueshme e fëmijëve të referuar si "rezistentë ndaj barnave," një diagnozë më e saktë ose një strategji e korrigjuar e barnave e ndryshon tablonë para se të na duhet të mendojmë përtej barnave.

Për epilepsinë e vërtetë rezistente ndaj barnave, rruga përpara varet nga tabloja themelore — sindroma epileptike (qoftë spazma infantile, Dravet, Lennox-Gastaut, epilepsi fokale me origjinë strukturore, një mTORopati, një encefalit autoimun, ose tjetër), etiologjia (gjenetike, strukturore, metabolike, imune), semiologjia e krizave, modelet e EEG-së, gjetjet e MRI-së, dhe komorbiditetet që e shoqërojnë atë. Ne i hartëzojmë të gjitha këto në një vlerësim të vetëm dhe jo nëpër klinika të ndara, në mënyrë që vendimi i radhës të mos merret i izoluar.

Kutia e mjeteve për epilepsinë rezistente ndaj barnave është më e gjerë se rafti i barnave. Përveç barnave antiepileptike më të reja, ne peshojmë mundësitë e mjekësisë së precizionit kur identifikohet një shkak i trajtueshëm, dietat ketogjene dhe Atkins të modifikuar, stimulimin e nervit vagus, vlerësimin kirurgjik (përfshirë kirurgjinë resektive, procedurat e shkëputjes dhe kalozotominë), neurostimulimin reaktiv aty ku është i përshtatshëm, dhe — për fëmijë të përzgjedhur — qasjet regjeneruese dhe të neuromodulimit në kuadrin e studimeve shkencore të strukturuara. Ne zgjedhim atë që i përshtatet këtij fëmije, jo atë që i përshtatet një etikete diagnoze.

Epilepsia rezistente ndaj barnave është gjithashtu fusha në të cilën mbartim përvojën më të thellë të përditshme. Ne shohim një numër të lartë fëmijësh me kriza refraktare çdo javë, që do të thotë se i njohim intimisht barnat antiepileptike më të reja dhe profilet e tyre reale të efekteve anësore dhe ndërveprimeve — përfshirë ato të shtuara së fundmi në kutinë pediatrike të mjeteve si cenobamate, fenfluramine, cannabidiol, ganaxolone, soticlestat dhe agjentët e mjekësisë së precizionit për epilepsi specifike gjenetike — dhe e dimë cilat kombinime dhe sekuenca priren të funksionojnë për cilat tablo klinike. Ndjekja e ngushtë dhe e strukturuar është pjesë e mënyrës si e përdorim këtë përvojë: rivlerësime me intervale të shkurtra kur një bar fillohet, i rregullohet doza ose ndalet, rishikim i ditarit të krizave në çdo kontakt, dhe një prag i ulët për t'i sjellë familjet sërish në person dhe nëpërmjet portalit familjar kur diçka nuk duket në rregull.

Si duket vlerësimi në person

Vizita e parë fillon me një historik të detajuar të krizave dhe mjekësor, me prindërit dhe — aty ku është e mundur — me ekipin e mëparshëm trajtues. Prej andej e përpunoj tablonë në pesë kalime që mbivendosen.

Kalimi i parë rishqyrton diagnozën. Ne lexojmë EEG-në dhe MRI-në së bashku, krahas semiologjisë së krizave dhe historikut të barnave, dhe pyesim nëse sindroma epileptike dhe etiologjia janë identifikuar saktë. Aty ku tabloja nuk përputhet, e zgjerojmë vlerësimin — panel gjenetik për epilepsinë ose sekuencimi i tërë eksomit/tërë gjenomit për epilepsi të paspjeguara, testim metabolik i synuar për gabime të lindura të trajtueshme (GLUT1, varësia ndaj piridoksinës, biotinidaza dhe të tjera), panele antitrupash autoimunë aty ku tabloja e sugjeron, dhe MRI të avancuar ose video-EEG aty ku rezolucioni ose detajet e studimeve të mëparshme janë të pamjaftueshme.

Kalimi i dytë karakterizon atë që e shoqëron epilepsinë — zhvillimin dhe njohjen, sjelljen dhe disponimin, gjumin, të nxënit, funksionimin familjar, dhe barrën e efekteve anësore të barnave. Asnjë prej tyre nuk mund të supozohet; secili duhet matur para se të ndryshojmë diçka.

Kalimi i tretë rishikon ndershmërisht historikun e barnave. Çdo bar antiepileptik që fëmija ka marrë, doza e arritur në fakt, kohëzgjatja e provës, efektet anësore, dhe arsyeja pse u ndal ose u zëvendësua. Ne nuk e quajmë diçka provë të dështuar nëse vërtet nuk ishte e tillë; dhe nuk lëvizim përtej barnave derisa barnat të kenë pasur një shans real.

Kalimi i katërt vlerëson mundësitë e radhës kundër këtij fëmije të veçantë. A ka një përputhje të mjekësisë së precizionit (për shembull, shmangia e bllokuesve të kanaleve të natriumit në sindromën Dravet të lidhur me SCN1A, everolimus për sklerozën tuberoze, vigabatrin për spazmat infantile të lidhura me TSC, dieta ketogjene për mungesën e GLUT1 ose në çdo epilepsi rezistente ndaj barnave ku ajo përshtatet)? A është fëmija kandidat për vlerësim kirurgjik? A do të ishte stimulimi i nervit vagus një hap i radhës i arsyeshëm? A ia vlen të diskutohen për këtë fëmijë qasjet regjeneruese dhe të neuromodulimit — në kuadrin e studimeve shkencore?

Aty ku tabloja ka nevojë për një palë sysh të tjera, sjell kolegët me të cilët punojmë rregullisht — gjenetikën dhe metabolizmin klinik, neurokirurgjinë pediatrike për shqyrtimin e kandidaturës kirurgjike, një dietolog për planifikimin e dietës ketogjene, neuropsikologjinë, psikiatrinë e fëmijëve dhe adoleshentëve, dhe të tjerë sipas nevojës së rastit — për konsulta të shpejta dhe të fokusuara. Gjetjet e tyre kthehen te unë, dhe plani mbetet i vetëm dhe i integruar, jo i ndarë nëpër klinika të veçanta.

Kalimi i pestë është vetë plani — një plan i shkruar, i drejtuar nga familja, që emërton hapat e radhës me rendiment më të lartë sipas rendit, vendos afate të qarta përgjigjeje dhe rishikimi, dhe është i ndershëm për atë që presim dhe atë që nuk e presim.

Mundësitë e trajtimit — përtej barnave

Mjekësia e precizionit së pari, aty ku ekziston. Kur vlerësimi i etiologjisë identifikon një shkak themelor të trajtueshëm, strategjia e barnave dhe e mënyrës së jetesës ndryshon në përputhje me rrethanat — shmangia e bllokuesve të kanaleve të natriumit në epilepsitë e lidhura me SCN1A, everolimus në TSC, piridoksina në mungesën e ALDH7A1, dieta ketogjene në mungesën e GLUT1, terapia imune në epilepsitë autoimune, e kështu me radhë. Një hap i vetëm i saktë diagnostik këtu shpesh tejkalon çdo gjë që shtojmë mbi të.

Dietat ketogjene dhe Atkins të modifikuar janë të nënpërdorura jashtë qendrave të specializuara. Për disa sindroma (mungesa e GLUT1, spazmat infantile, Doose, disa epilepsi fokale rezistente ndaj barnave) dieta është linjë e parë ose afër linjës së parë; për shumë të tjera është një mundësi serioze më herët se sa ofrohet zakonisht. Aty ku dieta është hapi i duhur, e vendosim atë me një dietolog pediatrik të dietës ketogjene dhe një rishikim të strukturuar të përgjigjes.

Vlerësimi kirurgjik është mundësia për të cilën familjet dëgjojnë më shpesh të fundit dhe që më shpesh e meritojnë ta dëgjojnë më herët. Për fëmijët me epilepsi fokale strukturore rezistente ndaj barnave — veçanërisht displazinë kortikale fokale, sklerozën temporale meziale, sklerozën tuberoze me një tuber dominues, dhe epilepsi të përzgjedhura pas goditjes ose pas encefalitit — kirurgjia mund të jetë kuruese. Ne nuk kryejmë kirurgji të epilepsisë, por identifikojmë kandidaturën, koordinojmë vlerësimin, dhe referojmë te ekipi i duhur kirurgjik me vlerësimin e duhur parakirurgjik tashmë në dorë.

Neuromodulimi është pjekur. Stimulimi i nervit vagus është i vendosur te fëmijë të përzgjedhur; stimulimi i thellë i trurit dhe neurostimulimi reaktiv kanë dëshmi pediatrike në rritje në raste të zgjedhura me kujdes. Ne i diskutojmë ato me familjet ndershmërisht — atë që mund dhe nuk mund të ofrojnë — dhe organizojmë referimin aty ku përshtaten.

Për fëmijë të përzgjedhur, mundësitë regjeneruese dhe të neuromodulimit në kuadrin e studimeve shkencore bëhen pjesë e bisedës. Terapitë me qeliza staminale (nga një numër burimesh të ndryshme, secili me biologjinë dhe profilin e vet të dëshmive) dhe terapitë me ekzozome (vezikula jashtëqelizore, burimi qelizor i të cilave përcakton përmbajtjen molekulare të tyre, duke lejuar përzgjedhje të përshtatur për pacientin) janë një kufi aktiv kërkimor. Efikasiteti i tyre shkencor në epilepsinë rezistente ndaj barnave është ende në fazën kërkimore. Aty ku i përdorim, kjo bëhet me ndershmëri shumë të qartë për atë që dihet dhe atë që nuk dihet, te fëmijë të përzgjedhur me kujdes, nën autorizimin e duhur, e kombinuar me fotobiomodulimin dhe modalitete të tjera neuromodulimi sipas nevojës, dhe me rehabilitim intensiv përreth ndërhyrjes — sepse biologjia e plasticitetit të trurit argumenton për kombinimin e tyre së bashku, jo në izolim.

Ndjekja është po aq pjesë e planit sa edhe vendimi i parë. Ne vendosim prage të qarta përgjigjeje, masim progresin kundër të njëjtit nivel bazë, dhe rivlerësojmë me intervale të strukturuara. Ne nuk e quajmë një trajtim që funksionon sipas përshtypjes — e quajmë që funksionon kur frekuenca e krizave, njohja, sjellja dhe funksionimi familjar lëvizin së bashku.