Спинална мускулна атрофия (SMA)

Какво представлява

SMA е дегенеративно заболяване на алфа двигателните неврони на предния рог на гръбначния мозък и булбарните ядра. SMN протеинът, кодиран от SMN1, е необходим във всяка клетка, но двигателните неврони са най-силно зависими от него. Почти идентичният ген SMN2 произвежда малко количество функционален протеин поради разлика в един нуклеотид, която влияе на сплайсинга — а броят на копията на SMN2 определя колко пълнодължинен SMN протеин тялото все още може да произвежда и следователно тежестта на заболяването.

И трите модифициращи болестта терапии действат чрез увеличаване на количеството функционален SMN протеин: nusinersen и risdiplam чрез насърчаване включването на екзон 7 в транскриптите на SMN2, а onasemnogene чрез доставяне на функционален ген SMN1 под AAV9 капсид.

Как се проявява

Без лечение клиничният спектър е широк:

• Тип 0 (много рядък) — симптоми в утробата, тежка слабост при новородено, често фатален без интервенция
• Тип 1 (~50%) — начало до 6 месеца, никога не седи самостоятелно. Без лечение: прогресираща слабост, булбарно засягане, дихателна недостатъчност, смърт до 2-годишна възраст при повечето
• Тип 2 — начало на 6–18 месеца, седи, но никога не ходи самостоятелно. Прогресираща проксимална слабост, сколиоза, контрактури, рестриктивно белодробно заболяване
• Тип 3 — начало след 18-месечна възраст, ходи самостоятелно. Два подтипа: 3a (възраст 1,5–3 г.) губи способността за ходене в юношеска/млада зряла възраст; 3b (възраст 3–18 г.) ходи и в зряла възраст с прогресираща проксимална слабост
• Тип 4 — начало в зряла възраст, лек
• Общи за всички типове: фасцикулации на езика, проксимална > дистална слабост, запазено познание, арефлексия, без сетивно засягане

Диагноза

Диагнозата е генетична: таргетното изследване за делеция на SMN1 открива хомозиготната делеция на екзон 7 на SMN1 в 95% от случаите, като броят копия на SMN2 е ключово прогностично допълнение. На 5%, които имат една делеция на SMN1 и една точкова мутация, е необходимо пълно секвениране на SMN1. EMG и мускулна биопсия сега почти никога не са необходими.

Скринингът на новородени — изследване за делеция на SMN1 от суха кръвна капка — вече е универсален в голяма част от Европа, Северна Америка и части от Азия. Пресимптоматичното идентифициране и лечение е най-голямата промяна от последното десетилетие.

Модифициращи болестта терапии

Три терапии са лицензирани в световен мащаб. Те са приблизително сходни по механизъм (повишават SMN протеина), но много различни по път на въвеждане, честота, възрастов диапазон и цена; изборът зависи от възрастта, теглото, броя копия на SMN2, предпочитанията на семейството и регулаторния достъп.

• Nusinersen (Spinraza) — антисенс олигонуклеотид, който модифицира сплайсинга на SMN2, за да произведе пълнодължинен SMN протеин. Прилага се чрез лумбална интратекална инжекция: 4 натоварващи дози за 2 месеца, след което поддържащо лечение на всеки 4 месеца доживотно. Проучванията ENDEAR (тип 1), CHERISH (тип 2/3) и NURTURE (пресимптоматично) са положителни. Налице е дълъг практически опит от 2017 г.
• Onasemnogene abeparvovec-xioi (Zolgensma) — еднократна IV инфузия на AAV9 вектор, носещ функционална SMN1 cDNA. Лицензиран за деца със SMA под 2-годишна възраст (САЩ) или с тегло под 21 kg (ЕС). Проучванията STR1VE-US и SPR1NT (пресимптоматично) показват драматични двигателни ползи. Нежелани ефекти: хепатотоксичност (задължително стероидно покритие за 2 месеца), тромбоцитопения, рядка тромботична микроангиопатия
• Risdiplam (Evrysdi) — ежедневна перорална нискомолекулна молекула, която модифицира сплайсинга на SMN2. Лицензиран за всички типове SMA от 2-месечна възраст нататък. FIREFISH (тип 1), SUNFISH (тип 2/3), RAINBOWFISH (пресимптоматично), JEWELFISH (реален свят). По-лесен за прилагане от nusinersen, но изисква доживотно ежедневно дозиране
• Комбинирана терапия — все по-често използвана в реалната практика (еднократна генна терапия + продължаващ перорален risdiplam), макар че формалните доказателства от проучвания са ограничени; проучването RESPOND от 2024 г. оцени nusinersen в допълнение към onasemnogene при пациенти с недостатъчен отговор
• Пресимптоматичното лечение (чрез скрининг на новородени) е ситуацията с най-добри изходи: повечето деца, лекувани през първите 4–6 седмици от живота, постигат нормални двигателни етапи, за разлика от лечението при симптоматично начало, при което целите са стабилизиране и умерено подобрение

Поддържаща грижа

Дори при модифицираща болестта терапия структурираната мултидисциплинарна грижа остава основата:

• Дихателна — неинвазивна вентилация (нощна, после 24-часова при нужда), асистиране на кашлицата, физиотерапия на гръдния кош, редовна ваксинация срещу пневмокок и грип
• Хранене — гастростома при тежка слабост; високоенергийна диета; контрол на рефлукса
• Ортопедична — операция при сколиоза (вертикално разширяема протезна титаниева ребро или растящи пръти при по-малки деца, после окончателна фузия), наблюдение на тазобедрените стави, профилактика на контрактурите
• Физиотерапия и трудотерапия — всяко ниво се нуждае от структурирана, продължаваща двигателна подкрепа
• Комуникация — AAC устройства, технология за проследяване на погледа
• Психологическа подкрепа — за детето и за семейството
• Мултидисциплинарна клиника — неврология, физиотерапия, трудотерапия, дихателна медицина, диетолог, ортопедия, социална работа, генетично консултиране

Прогноза

При пресимптоматична генна терапия или ранно перорално / интратекално SMN-повишаващо лечение повечето деца с това, което би било тип 1 SMA, постигат седене, мнозина постигат стоене, а някои постигат ходене. Преживяемостта без инвазивна вентилация се премести от под 10% до над 90% на 2-годишна възраст. При лечение при симптоматично начало изходите са по-умерени, но все пак драматично по-добри от естествения ход. Въпросът вече не е „колко дълго ще живее детето ми“, а „какви двигателни етапи ще постигне и как можем да оптимизираме поддържащата грижа наред с модифициращата болестта терапия“.

Как може да помогне прегледът на място

Грижата за SMA се променя всяка година — три конкуриращи се терапии, развиващи се комбинирани протоколи, разширяващ се скрининг на новородени и сложни въпроси за застраховане и достъп. Прегледът на място може да обедини докъде са стигнали доказателствата днес, да постави конкретното дете на пътя за грижа при SMA и да ви помогне да подготвите конкретни въпроси относно правилната модифицираща болестта терапия, времето и комбинацията — за лекуващия екип.

Тази страница е само с информационна цел — не е диагноза, лечение или рецепта — и не замества грижата на лекуващите лекари на вашето дете.