Педиатрична множествена склероза

Какво представлява

Множествената склероза е хронично автоимунно демиелинизиращо заболяване на централната нервна система, при което имунната система атакува олигодендроцитния миелин в мозъка, гръбначния мозък и оптичните нерви. POMS споделя подлежащата биология с МС с начало при възрастни — включително генетичните рискови локуси (HLA-DRB1*15:01 е най-значимият), факторите на околната среда (нисък витамин D, Epstein-Barr вирус, излагане на тютюнев дим, затлъстяване) и рецидивиращо-ремитиращия естествен ход — но с някои различия: по-висока ранна честота на рецидивите, повече засягане на мозъчния ствол в началото, по-малко засягане на гръбначния мозък в началото и по-бавен преход към вторично прогресираща МС.

Как се проявява

Юношите най-често се изявяват с едно от следните:

• Оптичен неврит — болка при движение на окото, последвана от загуба на зрение; обикновено едностранен
• Напречен миелит — сетивно ниво, нарушение на сфинктерите, слабост; обикновено къс, а не надлъжно разпространен (което би насочило към MOGAD или AQP4-NMOSD)
• Стволов или церебеларен синдром — диплопия (интернуклеарна офталмоплегия при по-голям юноша), световъртеж, атаксия, лицеви сетивни нарушения
• Хемипареза или сетивни нарушения от единична лезия в бялото вещество
• Умора, когнитивни симптоми (концентрация, памет) и депресия — чести, но често пропускани в ранен етап
• Енцефалопатията е рядка при POMS в юношеска възраст — нейното наличие трябва да насочи към преоценка за ADEM, MOGAD или автоимунен енцефалит

Диагноза

Критериите на McDonald от 2017 г. изискват разпространение на демиелинизиращите лезии в пространството и времето, което сега може да бъде установено при едно ЯМР изследване (ако са налице множество лезии с различна давност и в ликвора се откриват олигоклонални ивици). Педиатричните модификации на IPMSSG от 2013 г. дават специфични насоки за лица под 18 години: разпространението във времето може да бъде установено с контролна ЯМР, показваща нови лезии, или с положителен ликвор (олигоклонални ивици/повишен IgG индекс) при отсъствие на типични алтернативни диагнози.

Ключовата диференциална диагноза — MOGAD и AQP4-NMOSD — винаги трябва да се изключва с клетъчно-базирани тестове. Все по-често MOG-IgG-положителното заболяване обяснява много случаи, които преди това биха били обозначени като педиатрична МС или рецидивиращо-ремитиращ ADEM.

Изследвания: ЯМР на мозъка и гръбначния стълб с контраст, оптична кохерентна томография (OCT) на ретиналния нервно-влакнест слой, ликвор (клетки, белтък, олигоклонални ивици, IgG индекс), MOG-IgG и AQP4-IgG чрез CBA, витамин D, B12, основен автоимунен скрининг.

Лечение на рецидиви

Лечението на острия рецидив е сходно с това при МС при възрастни:

• IV methylprednisolone 30 mg/kg/ден (макс. 1 g) в продължение на 3–5 дни, със или без кратко перорално намаляване на дозата. Дългото перорално намаляване на дозата (използвано при MOGAD и ADEM) не е необходимо при МС
• Плазмафереза или IVIG при кортикостероид-рефрактерни тежки рецидиви

Болест-модифицираща терапия (DMT)

Изборът на DMT при POMS се промени драматично през последните 5 години — от подхода „започни ниско, ескалирай при необходимост“ към подхода „започни високо, ако заболяването е активно“. Проучването PARADIGMS фаза 3 (Chitnis и съавтори, 2018 г.) показа, че fingolimod превъзхожда interferon beta-1a при педиатрична МС, а обсервационните данни от международни кохорти сега подкрепят високоефективното лечение от първа линия.

• Първа линия при активно заболяване: високоефективни средства — ocrelizumab (изчерпване на B-клетки, IV на всеки 6 месеца), ofatumumab (подкожно месечно), natalizumab (IV месечно, само ако JCV-антитялото е отрицателно), fingolimod (перорално дневно, лицензиран за педиатрична употреба от 10-годишна възраст)
• По-стари варианти от първа линия (интерферони, glatiramer acetate) — все по-често запазени за леко заболяване
• Други перорални DMT (teriflunomide, dimethyl fumarate, diroximel fumarate, ponesimod) — с по-малко педиатрични данни; използвани като втора линия в някои региони
• Cladribine — използван в някои центрове при силно активно заболяване при по-големи юноши; рибаунд ефектът е повод за притеснение
• Трансплантация на стволови клетки (автоложна хемопоетична) — запазена за тежка, рефрактерна на лечение POMS; нарастващи доказателства

Мултидисциплинарни грижи

Съвременните грижи при POMS далеч надхвърлят DMT:

• Когнитивна и образователна оценка при диагнозата и периодично; план за образователно-здравна грижа / IEP при необходимост
• Скрининг за психично здраве при всяко посещение — нивата на тревожност и депресия са поне двойно по-високи от общата юношеска популация
• Физиотерапия и ерготерапия
• Витамин D — добавки за поддържане на серумно 25-OH-D над 75 nmol/L (някои специалисти се стремят към по-високи стойности)
• Начин на живот — избягване на тютюнопушене, здравословно тегло, редовни физически упражнения; всичко това влияе на дългосрочния изход
• Ваксинации — да се актуализират преди започване на B-клетъчно-изчерпваща терапия; живите ваксини трябва да се избягват по време на тези лечения
• Планиране на прехода към служби за МС за възрастни от 16-годишна възраст

Прогноза

При високоефективна DMT и съвременни мултидисциплинарни грижи повечето юноши с POMS постигат много ниска годишна честота на рецидивите и стабилни ЯМР изследвания през първото десетилетие. Въпреки това, дори при контролирани рецидиви, когнитивните симптоми и умората могат да повлияят на образованието и качеството на живот; дългосрочната грижа остава евентуалният преход към вторично прогресиращо заболяване — който сега изглежда настъпва по-късно, но на по-млада абсолютна възраст, отколкото при МС с начало при възрастни. Психичното здраве и подкрепата на семейството са централни.

Как може да помогне прегледът на място

Семействата с POMS трябва да вземат бързи решения с висок залог относно избора на DMT в първите седмици след диагнозата. Прегледът на място може да обедини настоящите доказателства за високоефективно лечение от първа линия, да обобщи докъде са стигнали проучванията и да ви помогне да подготвите насочени въпроси към лекуващия ви екип по МС — особено относно избора на лечение, наблюдението, ваксинациите и когнитивната/образователната подкрепа.

Тази страница е само с информационна цел — не е диагноза, лечение или рецепта — и не замества грижата на лекуващите лекари на вашето дете.