Анти-NMDA рецепторен енцефалит

Какво представлява

Анти-NMDA рецепторният енцефалит е антитяло-медиирано мозъчно заболяване, при което имунната система произвежда IgG антитела срещу GluN1 субединицата на NMDA рецептора. Антителата свързват напречно и интернализират NMDA рецепторите в синапса, което води до обратима хипофункция на NMDA-медиираната невротрансмисия. Този невробиологичен субстрат обяснява впечатляващите психиатрични, двигателни и автономни прояви — в общи линии сходни със симптомите, предизвикани от кетамин — и от съществено значение обяснява защо заболяването е обратимо, ако се отстранят произвеждащите антитела B- и плазмени клетки и NMDA рецепторите могат отново да бъдат експресирани.

Състоянието е описано за първи път от Josep Dalmau и колеги през 2007 г. при млади жени с овариален тератом; последвалото разпознаване разшири картината към всички възрасти, и двата пола и все по-често към постинфекциозни прояви.

Как се проявява

Клиничният ход е достатъчно характерен, че веднъж видян, той е разпознаваем при следващи случаи:

• Продромално грипоподобно заболяване — температура, главоболие, неразположение — в дни до седмици преди симптомите (около 70%)
• Поведенчески и психиатрични прояви — внезапна промяна на личността, възбуда, безсъние, параноя, халюцинации. Често погрешно диагностицирани като първично психиатрично заболяване, особено при юноши
• Гърчове — фокални или генерализирани; могат да бъдат изявната проява при по-малки деца
• Двигателно нарушение — орофациални дискинезии (мляскане, дъвчене, протрузия на езика), хореоатетоза, дистония. Особено изразено при деца
• Понижено съзнание — прогресира от сънливост към мутизъм до „кататоноподобно“ състояние
• Автономна нестабилност — колебания в кръвното налягане, тахикардия, хипертермия, уринна задръжка, централна хиповентилация, изискваща обдишване
• Регрес на речта — често най-ранният симптом при малки деца (внезапен мутизъм след продромално заболяване)

Диагноза

Диагностичният златен стандарт е откриването на IgG анти-NMDA рецепторни антитела в цереброспиналната течност (по-специфично от серума, който може да бъде фалшиво положителен или отрицателен). Консенсусните критерии на Graus и съавтори (2016) позволяват клинична диагноза въз основа на типичния синдром плюс изключване на алтернативи, като потвърждаването на антитела превежда диагнозата в „сигурна“.

Подкрепящи изследвания: ликворът често показва лека лимфоцитна плеоцитоза и олигоклонални ивици; ЕЕГ може да покаже „extreme delta brush“ — силно характерен модел на високоамплитудна бета активност, наложена върху бавна делта активност; ЯМР често е нормален или показва неспецифични отклонения в мезиалните темпорални дялове или базалните ганглии.

След като се постави диагнозата, се търси подлежащ тумор: ехография / ЯМР на малкия таз и корема при момичета и жени за овариален тератом; целотелесна PET/CT при възрастни; ехография на тестисите при млади мъже; по-рядко целотелесно образно изследване при по-малки деца.

Лечение

Лечението има три цели: отстраняване на евентуален подлежащ тумор, потискане на произвеждащите антитела имунни клетки и поддръжка на пациента през често продължителното възстановяване. Агресивното ранно лечение силно корелира с добър изход.

• Първа линия — IV methylprednisolone 30 mg/kg/ден в продължение на 5 дни + IVIG 0,4 g/kg/ден в продължение на 5 дни + плазмафереза (5–7 сеанса) — обикновено прилагани в комбинация, а не последователно при тежко заболяване
• Резекция на тумора при наличие — това само по себе си е болест-модифициращо
• Втора линия — когато първата линия е неуспешна или настъпи рецидив: rituximab (375 mg/m² седмично × 4 или 1000 mg × 2) плюс cyclophosphamide (750 mg/m² IV месечно). Кохортата на Titulaer от 2013 г. и анализите на мрежата GENERATE от 2018 г. потвърдиха съществено по-добри резултати при ранно лечение от втора линия, когато първата линия е неуспешна
• Поддържащо лечение — дългосрочна имуносупресия с rituximab на всеки 6 месеца и/или mycophenolate mofetil през първите 1–2 години за предотвратяване на рецидив, особено при тумор-отрицателните случаи
• Симптоматично лечение — атипични антипсихотици за психиатричните симптоми (с внимание, тъй като припокриването на NMDA-антагонизъм може да влоши движенията); бензодиазепини за кататония и възбуда; антиепилептични лекарства; интензивна поддръжка при автономна нестабилност и централна хиповентилация
• Рехабилитация — логопедична терапия, ерготерапия, физиотерапия и невропсихологична подкрепа в продължение на много месеци

Възстановяване

Възстановяването настъпва приблизително в обратен ред на началото на симптомите: първо автономната нестабилност и съзнанието, после двигателното нарушение и гърчовете, после психиатричните прояви и накрая когницията и личността. То обикновено е бавно — 6–24 месеца за основно възстановяване, като при мнозина остават някои остатъчни когнитивни симптоми и умора. Децата обикновено се възстановяват по-добре от възрастните.

Рецидив настъпва при 12–25%, по-чест при тумор-отрицателните случаи. Дългосрочната имуносупресия намалява риска от рецидив.

Прогноза

При своевременна диагноза и агресивно лечение около 75–85% от децата постигат добър функционален изход (модифицирана скала на Rankin 0–2). Смъртността е около 5%. Най-силните предиктори за добър изход са ранното лечение, отстраняването на евентуален подлежащ тумор и използването на имунотерапия от втора линия, когато първата линия е неуспешна.

Как може да помогне прегледът на място

Семействата, преминаващи през анти-NMDA рецепторен енцефалит, често се сблъскват с продължителен престой в интензивно отделение, множество имунотерапии, бавна рехабилитация и трудния въпрос колко дълго трябва да продължи поддържащото лечение. Прегледът на място може да обедини докъде са стигнали доказателствата днес, да съпостави хода на заболяването с публикувани кохорти и да помогне за подготовка на насочени въпроси към лекуващия екип — особено относно лечението от втора линия, скрининга за тумор и планирането на рехабилитацията.

Тази страница е само с информационна цел — не е диагноза, лечение или рецепта — и не замества грижата на лекуващите лекари на вашето дете.